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    營養不良患者營養制劑選擇方法

    作者:冬澤特醫 發布時間:2023-12-29 13:21:26 瀏覽次數:317

    營養不良是一種能量或營養素缺乏的狀態,多是由于患者攝入不足或利用障礙引起,營養不良會引起生理功能和精神狀態下降,可能會給患者帶來較差的臨床結局。為了治療或緩解疾病,增強治療的臨床療效,采取科學的膳食營養措施給患者提供較全面的營養素非常重要,為此,營養支持治療應運而生。

    一、疾病相關營養不良對預后的影響

    據統計,多達1/3的住院患者在入院時存在營養不良或有營養不良的風險。尤其是存在胃腸功能障礙的患者,如急性胰腺炎、胃腸外科術后、炎癥性疾?。↖BD)、短腸綜合征(SBS)患者和重癥監護室(ICU)中的危重癥患者等群體,其疾病相關營養不良及營養風險更高。急性胰腺炎,特別是重癥急性胰腺炎(SAP)時患者機體會發生以蛋白質分解、糖原異生和脂肪動員增強為特征的超高代謝反應,使患者的營養儲備迅速耗竭,從而出現嚴重營養不良,導致機體防御免疫能力降低、并發感染機率升高等。胃腸外科手術患者術后也存在較高的營養不良發生率或營養不良風險。營養不良是這類患者總生存率和無病生存率的獨立危險因素。另外,臨床研究發現,70%以上的炎癥性腸?。↖BD)患者、80% 以上的克羅恩?。–D)患者、90%以上的住院CD患者及95%以上需要手術治療的CD患者,均存在營養不良或者營養風險。短腸綜合征(SBS)患者由于腸道有效吸收面積顯著減少,也可出現不同程度的營養不良表現,均需要給予不同形式的營養支持治療。ICU中的危重癥患者的胃腸運動功能障礙與不良預后息息相關,因為這不僅會導致患者的營養吸收功能下降,還會顯著提高病死率。對存在營養不良或營養風險的患者進行營養支持治療,不僅可以改善患者預后,也能縮短住院時間、減少醫療費用和提高患者的生活質量。

    二、疾病相關營養不良患者啟動營養支持的臨床意義

    由中華醫學會腸外腸內營養學分會(CSPEN)發布的《中國成人患者腸外腸內營養臨床應用指南(2023版)》指南已將短肽型EN配方推薦用于消化吸收功能不全的IBD患者、合并嚴重吸收不良或對膳食纖維反應不敏感的腹瀉患者、重癥胰腺炎、SBS及放射性腸炎等患者等。美國腸外腸內營養學會(ASPEN)和美國重癥學會(SCCM)發布的《重癥營養指南》也提到,在持續性腹瀉、懷疑吸收不良,對纖維無反應的持續性腹瀉患者推薦使用短肽配方制劑;提高中度至重度急性胰腺炎患者對腸內營養的耐受性的措施,包括從標準整蛋白制劑轉化為含有短肽和中鏈甘油三酯的制劑等。歐洲臨床營養和代謝學會(ESPEN)發布的《IBD的臨床營養指南》則提到,對牛奶蛋白過敏的IBD患者建議使用短肽型EN配方。對于輕度急性胰腺炎患者來說,如果禁食超過5-7天,則需營養支持治療,而中-重度急性胰腺炎患者,只要胃腸動力能夠耐受,應該及早(發病48小時內)實施腸內營養(EN),與腸外營養(PN)相比,早期EN能夠降低患者多臟器功能衰竭、胰腺感染并發癥及病死率等。這類患者初始推薦短肽類制劑,再逐漸過度到整蛋白類制劑,其中,短肽配方基礎上增加中鏈脂肪酸攝入,可提高腸道耐受性。對于并發SBS的CD患者,《中國炎癥性腸病營養診療共識》提到,應在系統性治療的基礎上高度重視營養治療,包括選擇氨基酸型或短肽型腸內營養制劑進行腸內營養治療,維持酸堿水電解質平衡、監測和維持主要臟器功能以及必要時的部分腸外營養治療?!吨匕Y病人胃腸功能障礙腸內營養專家共識(2021版)》則指出,重癥患者應早期啟動營養治療,但存在顱腦損傷及機械通氣的患者術后可能存在胃排空延遲及不同程度的胃腸功能損傷。因此,采用改善病人耐受的腸內營養配方才是合理的喂養方案。

    三、更易吸收,更快獲益,短肽型FSMP可帶來更高獲益

    在我國,特殊醫學用途配方食品(FSMP)是為了滿足進食受限、消化吸收障礙、代謝紊亂或特定疾病狀態人群需要的一種配方食品,對于存在胃腸功能障礙的患者可起到營養治療的作用。有研究發現,人體胃腸道的攝取系統具有特異性,更適合吸收4~12個氨基酸的短肽。由于短肽型FSMP的蛋白質來源主要為水解乳清蛋白,不僅易被腸道吸收,其過敏原含量也比整蛋白低,因此短肽型FSMP是消化吸收不良患者營養支持的有利工具,可以顯著改善存在喂養不耐受的患者群體。此外,中鏈甘油三酯(MCT)可不經過腸道就快速供能,因此添加了MCT的短肽型配方還能促進消化吸收和快速改善胃腸功能。一項前瞻性研究顯示,活動性CD患者經短肽型配方治療12周后,營養狀態顯著改善,有76.1%的患者為營養不良低風險,20.4%為中度營養不良,僅3.5%為重度營養不良。

    一篇回顧了急性胰腺炎患者營養治療獲益情況的綜述發現,與整蛋白配方相比,短肽型配方不僅可以降低敗血癥等并發癥發生率和死亡率,還可縮短患者的住院時長、降低醫療費用等。該綜述還發現,與使用氨基酸配方的SBS患者相比,使用短肽型配方患者能更快地達到完全進食,這可能與短肽型配方的口服耐受性更好有關,此外,短肽型配方在微營養素吸收方面也有好處,能為患者提供更多的營養益處。對存在營養風險的腫瘤患者進行的一項多中心、前瞻性研究結果表明,給予短肽型EN配方治療8周后,患者的生活質量(包括精力、疼痛、情緒反應、睡眠、社交、運動等方面,P均<0.05)均得到了顯著改善。

    除此之外,產品的口感對于依從性很重要,游離氨基酸口感不佳,使得一般短肽配方產品的適口性較差,因此改善短肽型配方的口感和味道尤為重要,口味佳的短肽配方可以提升患者的依從性,更有利于患者完成營養治療和改善預后。這些研究表明,短肽型全營養配方不僅能改善營養不良或營養風險患者的預后,還能提高患者的生活質量,為各類因不同臨床狀況導致的消化吸收功能障礙的人群提供更易吸收且更快獲益的營養支持治療。

    結語

    在臨床實踐中,患者可能會存在不同程度的胃腸功能障礙,從而導致營養不良發生率和營養風險較高,這通常是患者預后不佳的原因之一,因此及時啟動營養支持治療具有重要意義。與整蛋白配方相比,短肽型全營養配方更容易吸收,且不易引起過敏,多項臨床研究證實了短肽型全營養配方不僅能更快改善患者的營養狀況,還給患者帶來了更好的生活質量,是臨床上胃腸功能障礙患者的重要營養制劑。

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