早期營養治療在老年重癥患者的應用價值

一直以來的循證醫學研究表明，機體代謝與營養的狀態是直接影響危重癥患者轉歸的重要因素。

當今的營養支持已成為危重癥患者綜合性支持治療的一個必要的組成部分，特別是在老年重癥患者當中尤為突出，營養支持也不是單純的補充營養，對危重癥的患者來說，營養支持在給予方式與途徑、合理的能量補充及藥理營養素對疾病進程的影響、以及營養支持相關并發癥的處理等方面均能發揮巨大的作用。

營養支持初期認識

自1968年Dudrick與Wilmore提倡靜脈內營養至今已歷時40余年，其中在臨床營養代謝、營養制劑和輸注的理論研究與臨床實踐都有了很大的進展，在治療學中所起的作用已遠遠超過營養供給的范疇，對危重癥與營養不良病人的治療，起著補充、治療以及藥物性的作用。

由于機體在不同階段具有不同的代謝特點，臨床上的稱謂也由“靜脈高營養”改為“代謝支持”，就是營養供給量以不增加機體的代謝負擔為前提，尤其在應激患者和代謝率較低的患者（如老年重癥患者）。

據相關研究發現，重癥患者機體處于免疫抑制狀態，表現為體液免疫受損、Ｔ輔助淋巴細胞的數量以及功能下降。早期腸內營養能調節腸道屏障，提高機體腸道分泌型IgA水平以及改善機體免疫功能，大大提高機體抗感染能力。

老年重癥患者營養支持再認識

進入到20世紀80年代后期，人們對腸道功能又有了新的認識，繼以重視腸道屏障功能?，F已發現腸道屏障功能障礙后，將會出現腸道細菌易位，會引起機體代謝紊亂，繼而發生全身炎癥反應綜合征、多器官功能障礙綜合征，甚至膿毒血癥；而腸黏膜的修復、增長需要有食糜與腸黏膜直接接觸，對腸內營養的需要性有了進一步提高。

概括起來就是營養支持除供給營養外，還具有免疫調控、減輕氧化應激、維護胃腸功能與結構、降低炎癥反應和改善病人生存率等的作用；同時有研究均認為，營養支持一詞現已不能涵蓋營養在現代治療學中的作用，宜用營養治療更為合適，這更能說明營養支持在臨床治療中的必要性，不同營養途徑對機體的影響已為大家所熟知。

對比與急重癥患者而言，慢性重癥患者的營養支持更具有特點，它是重癥營養比較特殊的群體，有著急重癥患者不同的營養方式。老年慢性重癥是這特殊群體的主力軍。慢性重癥狀態目前定義為持續器官功能衰竭，指的是需入住ICU大于21d的患者。

隨著我國社會的老齡化，老年慢性重癥狀態的患病率雖在逐年增加，但是能指導營養治療的相關研究卻很少。2009年版美國重癥患者營養指南中還未出現該專題，2016年版指南對此專題也只做了簡要的介紹，標準流程化的腸內營養支持管理和血糖控制是最這次主要的推薦意見，其他還包括運動訓練流程和內分泌治療，以及強調強化高蛋白質胃腸內營養治療。

營養治療方式、途徑及能量需求

隨著臨床營養研究與認識的深入，以及臨床供給與應用技術上的改進，特別是關于胃腸營養在危重癥發生發展中作用的了解，營養支持方式已由胃腸外營養為主要的營養支持，轉變為通過鼻胃（鼻）空腸導管或胃（腸）造口等途徑為主的腸內營養支持。

腸內營養支持在保護腸黏膜的完整性、防治腸道細菌移位、降低腸源性感染和支持腸道免疫系統方面具有獨特作用。27項涉及1828例外科病人臨床研究的薈萃分析結果顯示，接受腸內營養支持患者其發生感染的風險低于接受胃腸外營養患者。

另有臨床研究顯示早期腸內營養支持，有助于降低重癥患者感染性并發癥的發生率。因此，對于胃腸道具有一定功能的重癥患者，腸內營養應是首先考慮選擇的營養供給途徑。經胃或空腸導管的腸內營養應盡可能于24～48h內給予；在腸道耐受良好的前提下，并于48～72h達到目標喂養速度與數量。

胃腸外營養是非生理途徑，因此具有很多弊端，比如導致腸黏膜萎縮、肝內膽汁淤積、置管過程中可能出現各種損傷以及留置的靜脈導管可能導致感染風險等。腸內營養支持最突出的優點就是符合生理，能維護腸黏膜屏障功能和胃腸道消化、吸收和分泌功能，改善門靜脈和肝的血流灌注，避免胃腸道結構萎縮等。

因此，在危重癥病人救治過程中，特別強調腸內營養支持的重要性，其目的絕不在于為病人提供足夠的熱量和營養底物，而是希望通過腸內營養支持保護腸黏膜屏障，改善胃腸道和門靜脈系統的血液供應。在應用胃腸外營養的過程中，同樣希望能在腸功能允許的范圍內盡量添加腸內營養支持，以減輕全靜脈營養所帶來的一系列并發癥。

胃腸外+腸內聯合營養支持不僅能為機體提供充足的熱量，減輕單純腸內營養給腸道帶來的高負荷，避免腸道對腸內營養的不耐受而出現消化道并發癥，而且還能保護腸黏膜屏障和內臟血液灌注，降低胃腸外營養并發癥的發生率。

危重病的初期營養支持治療的熱量供應以20～25Kcal·kg-1·d-1為宜，在合成代謝的恢復期可供應25～30Kcal·kg-1·d-1。對于病程較長、合并感染和創傷的危重病患者，在應激與代謝狀態穩定后能量補充需要適當增加，目標喂養可達30～35Kcal·kg-1·d-1，否則將難以糾正患者的低蛋白血癥。

近年來多中心研究證明，營養治療管理方案有助于使更多的患者達到目標能量供給和提高腸內營養支持所占的比例，以保證胃腸內營養支持的有效實施。

老年重癥患者營養不良的評估

老年患者的營養狀況與病死率、感染或應激性潰瘍的發生率、住院天數等呈負相關。建立周密的營養支持方案應成為老年患者整個治療計劃中的重要組成部分。當老年患者經1：7進食或腸內營養受限、處于饑餓狀態3d以上或營養攝入不足狀態7～10d時應及時給予腸外營養支持。

嚴密監測下的腸外營養實施是安全、有效的。臨床上常用評價營養狀況的指標包括：血漿白蛋白（35～45g/L，半衰期為16～20d，＜35g/L為低于正常范圍）、轉鐵蛋白（2.0～4.0g/L，半衰期為8～10d）、前白蛋白（250～400mg/L，半衰期2～3d，＜180g/L為低于正常范圍）和視黃醇結合蛋白（26～76mg/L，半衰期10～12h）。當處于感染和炎癥期時，建議同時檢測C-反應蛋白。

由于住院患者在應激狀況下，分解代謝亢進，短時間內即可出現血漿蛋白濃度降低，半衰期較長的白蛋白和轉鐵蛋白可反映人體內蛋白質的虧損。而半衰期短、代謝量少的前白蛋白和視黃醇結合蛋白則更敏銳地反映蛋白質的營養狀況，因而可反映短期營養支持的效果；其他指標包括肌力、生活質量及營養相關因素等。

握力反映上肢肌肉的力量和功能，與骨骼肌增長和減少有密切關系，可用于監測患者手術前后肌力的變化或長期隨訪，當然生活質量也可以反映營養功能的變化。目前，老年住院患者的營養相關風險是綜合評估患者病理、心理和生理情況的重要指標。

2016版成人重癥患者營養支持療法實施與評定指南則推薦營養風險篩查2002和危重癥營養風險評分，因此目前在臨床上常用的營養評定工具中只有營養風險篩查2002和危重癥營養風險評分。

老年重癥患者營養不良的風險

能量與蛋白質消耗與需求增加是應激后代謝改變的特點，嚴重應激后，使分解代謝明顯高于合成代謝，出現了骨骼肌與內臟蛋白質的迅速消耗、伴有胰島素抵抗的應激性高血糖、脂肪的動員與分解加速。這些改變導致嚴重的能量與營養的負平衡，進一步導致重癥患者營養狀況的迅速下降。

尤其是重癥患者細胞免疫和體液免疫功能均降低，在急性期更明顯，早期腸內免疫營養支持治療，既可以保證患者的基本營養需要，同時也發揮免疫調理作用，從而促進重癥患者盡快恢復。

某些營養素具有特殊的藥理作用，它們的添加并非作為營養的補充，而是作為疾病藥物治療的一部分。谷氨酰胺是一種條件必需氨基酸，它對于腸黏膜和免疫細胞的特殊作用，使其在危重疾病狀態下具有特別重要的意義，接受完全腸外營養的重癥患者，添加藥理劑量的谷氨酰胺，可獲得降低并發癥與病死率的效果。

Ω-3聚不飽和脂肪酸與抗氧化營養素（維生素E、維生素C、β-胡蘿卜素等）可通過影響嚴重感染、感染性休克以及急性呼吸窘迫綜合征患者的生存率與機械通氣及住ICU時間，獲得改善預后的效果。

根據最新指南目前已不推薦急性呼吸窘迫綜合征/急性肺損傷患者在腸內營養支持中常規使用具有抗炎作用的脂肪，而對嚴重創傷或重癥患者指南則推薦使用魚油。

營養不良也是影響老年患者結局的主要負面因素之一；未糾正的營養不良還是導致醫療費用上升的重要原因。同時，針對無法正常進食的營養不良患者給予合理的腸外腸內營養支持，能夠改善營養狀況并最終降低病死率、縮短平均住院日、減少醫療經濟耗費等。

就危重癥患者而言，營養治療已經是其綜合性治療中的一個重要部分，應在內穩態嚴重失衡糾正后盡早開始，最大限度地減緩營養不良的程度及其對器官功能及預后的影響。腸內營養是首先應考慮的營養補充方式，當腸內營養不足時應考慮添加腸外營養以保證能量與營養的供給。

總結

總之，營養治療是理論研究、實踐研究與臨床實踐的科學綜合措施。臨床營養的基本作用雖是為機體提供能量來源和代謝底物，維持和改善病人營養狀況，但通過選擇不同的營養途徑、不同的營養成分和不同的營養素劑量，可達到不同的治療效果，包括保護內臟的結構和功能、免疫調節作用、干預炎癥反應和營養代謝、治療某些疾病等，其生理和藥理的作用，甚至能超過藥物的效果，而且與藥物相比，不良反應輕微。

因此，臨床醫師應像使用治療藥物一樣來使用胃腸外營養或腸內營養支持，不僅要知道應該用，而且還應知道該怎么用，用什么，用多少，達到什么目的和治療效果等，這樣才能充分發揮臨床營養的治療作用。

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