分離乳清蛋白強化腸內營養對SAP的改善作用

重癥急性胰腺炎(SAP)是急性胰腺炎(AP)分型的一種，占整個急性胰腺炎的10.0~20.0％。SAP是具備AP的臨床表現和生物化學改變，須伴有持續的器官功能衰竭。低蛋白血癥是SAP常見的并發癥，對SAP患者的病情及預后都有一定的影響。其中血漿白蛋白降低的患者，其預后差，病死率高。

SAP合并低蛋白血癥，通過腸內外營養支持加用優質蛋白制劑合理有效的糾正，目前研究資料不多。本文旨在了解分離乳清蛋白強化腸內營養對SAP合并低蛋白血癥患者的臨床結局及營狀況的改善作用。

一、資料與方法

收集2014年3月至2015年2月貴州醫科大學附屬醫院肝膽外科住院治療的SPA伴低蛋白血癥患者42例，其中男性26例，女性16例，最大年齡75歲，最小年齡l3歲，平均年齡(48．93±14．14)歲，治療期間無死亡患者。

SAP診斷標準：均按重癥急性胰腺炎診治指南執行。所有患者均經臨床明確診斷，有明確的病因、病史、癥狀、體征及相關影像資料及實驗室指標。將患者隨機分為兩組，治療前各生化指標經統計分析，差異無統計學意義(P>0．05)。

對42例重癥胰腺炎伴低蛋白血癥患者，根據患者的性別、年齡分為實驗組17例與對照組25例，重癥急性胰腺炎的治療：入院后給予基礎性治療(液體復蘇、抗休克)，抑制胰腺分泌及胰酶活性，防止感染及營養支持，中藥促進腸蠕動(清胰湯入院后1～2d均給予口服或空腸營養管注入，芒硝外敷)，所有病人均未輸白蛋白及血漿。

由腸外營養向腸內營養過渡的信號為待腸蠕動恢復，肛門開始排氣、排便后，開始加入腸內營養。對照組采用傳統標準的營養支持治療方案：前期給予TPN輸注；待肛門開始排氣、排便后給予腸內營養，可通過腸內營養管(空腸管)輸注腸內營養制劑等，劑量根據患者具體狀況而定。腸內營養的原則是“先少后多，先慢后快，先淡后濃，溫度適宜，病人逐漸適應”。過渡為PN+EN方式，適當提高熱卡，維持高氮，降低非蛋白熱卡糖脂比。實驗組營養治療方案對照組相同，只是在標準的PN+EN基礎上加用分離乳清蛋白作為EN氮源進行營養支持治療，每天分離乳清蛋白量為：0.3g／kg×實際體質量。實驗組加入分離乳清蛋白粉，給予營養液的種類與劑量與對照組相同。

分別對兩組患者TPN最后1天，PN+EN第3、7天，清晨6：00空腹抽取外周靜脈血，監測以下指標：血生化指標：白蛋白(AIB)，前白蛋白(PA)，總蛋白(TP)，轉鐵蛋白(TRF)，反應蛋白(CRP)。

二、結果

兩組患者TPN最后1天組間比較，差異無統計學意義，有可比性(P>0．05)，見表1；

兩組PN+EN期間組內血生化指標比較，實驗組ALB、PA、TP于PN-4-EN第3、7天均值高于TPN最后1天，蛋白營養狀況得到改善(P<><>

兩組患者PN+EN期間組間血生化指標比較，PN+EN第3天時，兩組營養生化指標變化不大，對重癥急性胰腺炎低蛋白血癥治療治療效果相同，營養改善相同。PN+EN第7天，實驗組ALB均值明顯高于對照組，實驗組PA均值明顯高于對照組，實驗組TP均值明顯高于對照組，差異均有統計學意義(P<>

CRP均值比較，CRP于PN+EN第3、7天均值明顯低于TPN最后1天，第7天均值明顯低于PN+EN第3天，差異均有統計學意義(P<><>

三、討論

SAP是一種急性全身性疾病，其特點是病情可迅速加重，出現高代謝反應，并發癥多、病死率高。SAP不僅是胰腺的局部炎癥，也是全身性多臟器疾病，患者長時間處于高分解代謝、嚴重應激狀態，長期禁食容易引起營養不良，甚至是低蛋白血癥?；颊郀I養狀況的情況，直接關系到其自身的抵抗能力。

因此早期合理的營養支持，是減少SAP患者并發癥、促進順利康復的重要組成部分。營養支持是目前一致公認的治療重癥急性胰腺炎的重要手段。營養支持可分為腸內營養(EN)和腸外營養(PN)兩類。中國腸外腸內營養學分會指南與規范編委會推薦，SAP患者推薦經空腸置管給予要素型腸內營養，先考慮經腸內營養。只有在患者腸內營養無法耐受或攝人腸內營養不足時，最后考慮給予腸外營養支持。合理有效的營養支持，不僅能改善SAP患者的營養狀況，還可以保護腸道黏膜屏障，增加機體免疫，從而防止腸道菌群易位的發生，使并發癥的發生率得到降低。ASPEN學會提出：如果SAP病人連續7天經口攝入營養不足，必須給予營養支持治療。

本文中，兩組增加腸內營養后，蛋白水平都有所恢復，所以在急性胰腺炎早期腸道功能恢復后，增加腸內營養，是有效的手段。實驗組加人在合理EN基礎上加入分離乳清蛋白，各項生化指標達到正常水平，與對照組比較差異有統計學意義。

-原作者：周國超 楊大剛 王惠群。

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